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气瓶充装许可证（副证）
                                       
                              编号：
单位名称：
充装地址：
      经审查，获准从事下列气瓶充装：
 
充装介质类别 充装介质名称 自有气瓶数量 年度监督检查结论
（填写永久气体、液化气体、溶解乙炔、液化石油气、车用燃气、混合气体、低温液化气体以及标准沸点小于等于60℃的液体等） （填写充装介质名称或化学分子式）  
（填写不同充装介质的气瓶数量）
 
 
 
 
 
 
   
（填写合格或者不合格
市质量技术监督部门签章）
     年  月  日
 
 
（填写合格或者不合格
市质量技术监督部门签章）
年  月  日
 
 
（填写合格或者不合格
市质量技术监督部门签章）
年  月  日
 
 
（填写合格或者不合格
市质量技术监督部门签章）
年  月  日
 
 
发证机关：                                               （发证机关公章）
有效期至：    年  月  日                        发证日期：    年  月  日
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