北京博康国际医学研究院

椎间孔镜手术一种全新的脊柱微创手术概念。椎间孔镜在彻底切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。使用椎间孔髓核切除术可以精确的对椎间盘进行手术而不触及健康组织。由于椎间孔镜脊柱微创技术是在纤维环之外做手术，因此可以最大程度地保持纤维环的完整性和保持脊柱的稳定性，在同类手术中对病人创伤最小、效果最好。椎间孔镜脊柱微创技术代表一种全新的脊柱微创手术概念。可以开展从颈椎到腰5骶1所有节段的椎间盘突出、椎间孔成型和纤维环修复。由于它的诸多优越性，目前国际脊柱外科领域公认椎间孔镜髓核切除术在将来会成为该领域的主导地位。
椎间孔镜治疗椎间盘突出手术步骤
(以腰4/5突出为例)
1、病人俯卧位，腹部垫软枕是椎间隙后缘增宽，增加后综韧带张力，以利于椎间盘的还纳。
2、使用带影像增强的X光机定位。于患侧棘突旁开8—14cm处画出拟手术间隙的标记线，确定手术部位。注意：首先沿着脊突标记正中线，然后标记髂脊。如果要进入L5-S1，进针点一般要旁开中线12-14 cm。当C型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。当达到突出的髓核时，画一条进针路线。然后在水平距离线上再画交叉点。此点即为进针点。需要拍矢状位和横断面的MRI确定突出的性质。拍侧面的X片确定椎间孔的大小和髂脊的高度。如果椎间盘突出在L2-L3和L3-L4水平，选择在旁开中线10 cm进入。如果椎间盘突出在L4-L5和L5-S1水平，选择在旁开中线12-14 cm进入。实际的旁开距离还需要依病人的身体大小和肥胖程度作适当调整。肥胖、椎间孔狭小、小关节面假性关节病的病人旁开的距离要大一些。经验告诉我们，对向下掉的髓核，进入点要偏向头侧和外侧。

3、常规消毒铺巾。2％利多卡因2ml皮肤及皮下局部浸润麻醉。（椎间盘显影：插入一个18G的针到安全三角区，到达突出髓核的后外侧。在18G的针里插入一个21G或22G的针，到达突出的髓核。向椎间盘内注入2cc与青兰胭脂红(indigo carmine)混合的对比显影液。通常可以看到损伤的髓核。青兰胭脂红通常把髓核组织染成蓝色或蓝绿色。首先插入穿刺针确定位置，然后插入导丝到达预定位置。）

4、沿标记线与冠状面30—45度夹角将导针刺入椎间盘的后1/3处。注意，导针进入椎间盘要经过正侧位X线****确认。
5、顺导针逐级扩张后置入工作套管于椎间盘边缘并固定。
6、拔出导针和扩张管，放入环锯于工作套管内，将环锯顺时针旋转在纤维环上开一减压孔。注意，以上步骤个别患者可能出现腰部疼痛和下肢的酸痛等，属于正常反应。如果出现触电样放射性疼痛，应调整穿刺针、扩张管及套管的位置。
7、沿工作套管插入髓核钳钳夹髓核或使用专门髓核旋切仪旋切髓核。注意：髓核钳和旋切仪不要进入过深伤害到腹部的血管，一般以进入间盘不超过2cm为宜。（常规PLD到此就结束了，无法确认髓核是否摘除干净、椎间盘减压是否彻底，神经根压迫或粘连是否解除等）
8、将工作套管从椎间盘拔出少许并对向椎间孔。用C型臂确定工作套管放置的位置，正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。
9、连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。插入椎间孔镜后可以看到各种组织结构。由于髓核染色，可以清楚地区别突出的髓核、神经根和硬脊膜。如果病人有中央椎管狭窄，CTED有独特设计的专用手术器械和方法可以解决椎管狭窄。
10、髓核摘除
在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。CTED有完整的椎间盘摘除器械，如神经探子、神经钩、神经提拉器、抓钳、咬钳、打孔器、切割器等。这些器械都可以通过椎间孔镜的工作通道操作。如果突出的髓核比较大，也可以不用通过椎间孔镜，用大号的髓核钳通过工作套管直接摘除突出的髓核。全部摘完突出的髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根。转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。
11、应用双极射频
采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极可以通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环直径3 mm以下的裂口。
12、手术结束拔出工作套管，无出血后，皮肤消毒用无菌敷料贴敷伤口。
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